北京三甲医院被曝票贩猖獗 1天造齐材料骗报销

2016-12-05 09:49:06  [来源:央视新闻]    [责编:余茜]

原标题:一张身份证复印件做出全套假材料 你的医保基金正被他们掏空!

医疗保险是我国基础的社会保障政策之一,为我国居民的健康提供基本保障。然而,就有一些不法之徒,把开虚假医疗费用单据,套取医保基金,当成了一门生意,损害着国家和老百姓的利益。

知名医院票贩子猖獗 “新农合”成报销造假重灾区

最近,央视记者暗访发现,在北京各大三甲医院门口活跃着许多票贩子,声称可以代开各种看病的报销票据,不时向来往的人招揽生意。无论在聊天中,还是在给记者的名片上,做假票据套取“新农合”基金,都是票贩子首推的业务。

票贩子称,找他们开发票的人不在少数,尤其以外地人居多。他们卖发票,主要面向以下三类“主顾”。

一类是真看了病,但看的是门诊的。目前,各地的城镇医保和新型农村合作医疗都规定,如果患者异地就诊,比如到北京看病,必须住过院,才有可能进行报销。而许多外地来北京看病的患者,花了不少钱,但因为看的是门诊,没有住院,就无法报销。于是,就会找到他们帮着开一套住院证明,再回去报销。

还有一类是看了病,住了院想回去多报销点的,“票贩子”就帮他们把金额改大些。

更令人吃惊的是,票贩子表示,看没看过病其实都不重要,只要是参保人员,他们给开一套完整材料回去都能报销。这也成为不少人的“生财之道”。

在各类医疗保障中,为什么造假的人会特别瞄准“新农合”报销呢? “新农合”全称“新型农村合作医疗”,这是我国保障农民获得基本医疗服务的重要保障制度,目前已经覆盖了我国97%以上的农村居民。近几年,为了减轻农村贫困大病患者的医疗支出负担,新农合报销的比例也逐年攀升。

对很多农村患者而言,“新农合”的保险金,是真正的“救命钱”。它的报销范围,包括门诊补偿、住院补偿以及大病补偿三部分。

“新农合”异地就诊报销流程是,患者异地就诊住院,先是自行垫付医疗费用,等出院以后,再携带身份证、参加“新农合”的医保本以及就诊住院的各项材料、收费单据,交到自己所属乡镇的卫生院,进行初审和复审。再由县一级的新农合管理中心或者相应医保部门进行终审,审核无误后上报财政进行报销。

一张身份证复印件做出全套假材料 票据金额随意填

本是农村患者“救命钱”,却成了某些人的“唐僧肉”。票贩子声称,只要有一张身份证,就能办出“新农合”可以报销的全套手续。记者借用了一张身份证,通过电话联系到一位票贩子。

票贩子:老家是哪的?

记者:四川的。

票贩子:四川的,四川挺多做的,能报,可以报。做多少钱?

记者:之前他们一般都开多少钱?

票贩子:做个两三万块钱呗,就正常住院这块。

记者:那我现在怎么弄?

票贩子:我给你办成住院就行了,我给你办个腰椎间盘突出吧,北京大学第三医院。

记者:能行吗?

票贩子:能行,都是三甲医院,小医院我们还不弄呢,把身份证复印件给我就行了。

随后,记者和该男子商定,以700元的价格交易。在约定好的交易地点记录完信息,该男子表示第二天就可以拿到整套材料。为了打消疑虑,男子反复表示自己很有经验,做这种买卖也不是一天两天了。

票贩子:绝对能报,我们天天整多少份。整套的,你拿回去直接报销就行。记者:四川有过办的吗?

票贩子:有,我去年,前年给四川那边做的,两套做了100万。

记者:能报出来吗?

票贩子:能。

记者:住什么院能住100万?

票贩子:人家做的是癌症,两套100万,一套就50多万,光给我就给了不到3万,29800。

记者:他们要是往这边打电话问不出来吗?

票贩子:问不出来,打电话我跟你说医院也不说。不来人查谁说啊。

记者:不能来人查吗?

票贩子:四川这么远,2万多块钱你过来?还不够路费呢。你们四川那边多得是,夏天那会我给你们四川那边整了5、6份,他们一个人拿了5、6个人的身份证,我给整的。绝对能报,人家做100万的都能报,两套积水潭的,60万一套、40多万一套还没事呢,安徽的,你这2万多块钱我跟你说拿回去就报了。

第二天,按照约定的时间和地点,记者再次见到了这名男子。男子显得很谨慎,手拿档案袋里装的正是“新农合”报销需要的全部证明。这20多张材料中,既有诊断证明、住院病历,也有手术记录、详细的用药清单以及印有医院收费专用章的收费票据。

只需一张身份证复印件和700块钱,一个连病都没看过的人摇身一变,成为了患有腰间盘突出症,经过手术后住院2周,花费近3万元,需要再休息三个月回院复诊的患者。

“新农合”骗保并非个案 呈集团化趋势 分工明确

没看过病,没住过院,只凭一张身份证复印件就办出来的假的看病单据,真的如票贩子所说回去就能报销吗?记者带上全套假材料,来到了四川省资阳市安岳县,当地基层医保部门的审核人员也难辨真假。700元成本,完全有可能骗取上万块的保险金。

巨大的获利空间,让不法分子盯上了“新农合”。近几年,各地也频频爆出非法套取新农合的案件。记者在四川省安岳县新农合管理中心采访时得知,当地前不久就查处了这样一起典型的案件。

今年8月,安岳县公安局成功打掉一个专门从事“新农合”医保诈骗的犯罪团伙。该团伙自2012年以来,通过虚构住院事实、伪造住院票据,先后递交240份虚假报销材料,票面金额高达上千万元。目前,该团伙41名犯罪嫌疑人已相继落网,陆续退还50多万元赃款。

该团伙有组织、集团化地套取“新农合”基金,内部也有明确的分工。“中间人”负责寻找“假患者”,收集到医保本和身份信息后,交给“上线”。办案民警解释,“上线”其实就是医院里的“医托”,负责制造假的诊断材料、住院收费票据。最后,再由“下线”——实际报账人或者委托人拿着假材料报销,分赃。

收费票据防伪性不强 各地款式不一 审核难度大

可以看出,不法分子的作案手法并不高明,却能屡屡得手,他们到底是钻了哪个环节的漏洞呢?

按照规定,新农合参保农民报销时需要提供的材料包括:诊断证明、住院病历、出院总结、费用明细清单、收费依据以及报销人的医保本及身份证件。其中前三样及手术记录等材料提供复印件,加盖医疗机构公章即可。

而如今各种假冒印章仿真度高,如用一份真实的住院病历资料,只是换掉假冒人员的个人基本信息,在印章完善的情况下,很难辨别真伪。

不仅造假容易,各省不同医疗机构的收费票据大小、规格、颜色也是千差万别,且没有明显的防伪识别标识。这也给审核人员审核外地就医票据带来难题。

同时,由于目前我国尚未建立全国省(区)、市、县共享的医疗信息平台,审核过程中,如果对报账人提供的材料有疑问,只能亲自到医院核实。以安岳县为例,全县总人口数163万,是四川人口第一大县。同时也是劳动人口输出大县,全县每年外出务工人员60多万,异地住院就医近3万人次左右,就诊的医疗机构更是遍及全国各地,一一核实这些材料,难度可想而知。

全国医保信息系统亟待建立 异地就医结报正加紧推进

可以看到,犯罪分子正是钻了全国医保系统尚未联网,异地审核难度大的空子,那么,骗取“新农合”基金的问题到底该如何解决?

据国家卫生计生委基层卫生司监察专员聂春雷介绍,2004到2005年时当时的卫生部就对新农合信息制度化建设提出过指导意见,2011年国家级新农合信息系统建成,并逐步把国家信息系统和各省信息系统进行互联。

现在困难在什么地方?聂春雷解释,我们国家医疗机构太多,而且过去信息化建设滞后,一个医院一个信息系统,一个医院一个孤岛,信息都不互联互通,缺乏统一的顶层设计。现在要加强医疗机构互联互通,工作量很大,正在逐步推进。

今年4月6日,国务院召开常务会议,确定2016年深化医药卫生体制改革重点,其中就包括推进基本医保全国联网和异地就医结算。11月18日,辽宁、吉林、黑龙江、海南、四川、贵州、陕西、甘肃8省签署了新农合跨省就医联网结报服务协议,明确协议省份内参合患者经转诊至协议省份的定点联网机构就医,便可享受出院窗口直接结算报销服务,这也标志着新农合跨省就医联网结报工作试点正式启动。聂春雷说,如果2017年底,能解决异地就医结报问题,就基本上可根除骗保难题。

编后语

“新农合”,本是国家切实解决三农问题,提高农民健康保障水平的重大举措,“新农合”的基金,更是国家逐步提高农民就医报销比例的基础,“新农合”基金的平稳,才能有效减少农民因病致贫、因病返贫事件的发生,我们也期待农民异地就医结报工作早日实现,彻底斩断不法分子套取“新农合”基金的利益链。


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